Las enfermedades cardiovasculares (ECV) siguen siendo la causa principal de mortalidad y discapacidad en el mundo, tan solo en México causan 150.1 (IC 95 %, 119 – 184.7) defunciones por cada 100,000 habitantes, siendo las mujeres responsables del 47 % del total de defunciones y en América la cardiopatía isquémica representa 73.6 muertes por cada 100,000 habitantes 1, 2, 3.

Por lo general estamos a la vanguardia contra la lucha en las diferentes ECV, sin embargo, ¿estamos prestando la suficiente atención a los factores de riesgo que afectan a las mujeres? A pesar de los importantes avances en la investigación y el tratamiento cardiovascular, persiste la brecha de género en la concientización, el diagnóstico y tratamiento de las ECV. Hoy en día necesitamos urgentemente abordar esta brecha creando conciencia entre los profesionales de la salud, centrándonos particularmente en la importancia del diagnóstico temprano en las mujeres.

Históricamente, las ECV se han percibido por lo general como una enfermedad centrada principalmente en el hombre. Sin embargo la realidad es diferente, haciendo de estas la principal causa de muerte entre las mujeres a nivel mundial, superando a todas las formas de cáncer o enfermedades infecciosas. A pesar de esto, las mujeres suelen ser subdiagnosticadas y subtratadas para las ECV en comparación con los hombres, lo cual conduce a peores resultados y mayor tasa de mortalidad.

Un gran rubro es la cardiopatía isquémica, donde las mujeres suelen presentar hasta en el 42 % de los casos ausencia de dolor en el brazo y/o mandíbula, fatiga, disnea, presentar dolor en espalda y bioquímicamente se ha observado una menor concentración de troponina cardíaca de alta sensibilidad y T con puntos de corte inferiores a lo normado, con lo cual existe una gran asociación para el desenlace de mayores ECV en las mujeres 4, 5. Todo esto conlleva a correlacionar con causas no cardíacas y en consecuencia, las pruebas diagnósticas y las herramientas de evaluación de riesgo no sean las más efectivas para la identificación de ECV en las mujeres, ya que la mayor parte de la evidencia se deriva de ensayos con participantes predominantemente masculinos. En contraparte, la prevalencia de enfermedad arterial coronaria no obstructiva es dos veces más frecuentes en las mujeres, lo cual las hace vulnerables al tener menos probabilidades de recibir tratamiento médico basado en los lineamientos internacionales y sobre todo de someterse a angiografías de forma temprana 6, 7.

En cuanto a las valvulopatías, frecuentemente se ha observado un incremento con la edad y la mayorías de estas son diagnósticas en pacientes mayores de 65 años; sin embargo, se ha observado que las mujeres desarrollan con mayor frecuencia enfermedades de la válvula mitral y menor fibrosis valvular, mientras que los hombres tienen mayor probabilidad de presentar endocarditis de cualquier válvula y afección de la válvula aórtica asociadas a un proceso más acelerado de calcificación. El comportamiento de la estenosis aórtica (EAo) en las mujeres es particular, debido a que desarrollan mayor remodelado concéntrico del ventrículo izquierdo y está asociada con EAo de bajo flujo y gradiente, un punto importante a considerar para desarrollar umbrales específicos para este grupo de sexo, ya que en el momento que se hace las intervenciones les atañen otras comorbilidades, mayor edad, fragilidad y morbimortalidad8.

El accidente cerebrovascular (ACV) es otra de las principales causas de muerte y hospitalización en el mundo. Si bien la edad de presentación es más temprana en el hombre (68.6 años vs 72.9 años en la mujer), las mujeres presentan una mayor tasa de prevalencia de ACV (41%), mayor tasa de hemorragia subaracnoidea y mortalidad a 30 días (24.7 vs 19.7 % en los hombres)9, 10. En cuanto a la insuficiencia cardiaca (IC), las mujeres tienen menos probabilidades de presentar fracciones de eyección reducida, menor probabilidad que la causa de la IC sea la cardiopatía isquémica y mayor supervivencia asociada a la IC sintomática en comparación con los hombres (1.7 vs 3.2 años en las mujeres)1.

Resumen de los factores de riesgo cardiovascular tradicionales y emergentes que contribuyen a estados pro – ateroscleróticos, proinflamatorios y protrombóticos con mayor morbimortalidad por ECV en las mujeres. (Modificado, Mehta, RCM, 2022).

Respecto a la hipertensión, la presión arterial sistólica tiende a ser mucho mayor en hombres en comparación con las mujeres (una diferencia de 6 mmHg) y constituye una causa frecuente de hipertrofia ventricular izquierda e IC diastólica 11. El colesterol total es un importante factor de riesgo cardiovascular para ambos grupos, siendo similar entre ambos géneros; no obstante, algunos estudios han reportado mayor incremento del nivel sérico de LDL – C en los hombres, aunque, las mujeres durante la menopausia pueden presentar un aumento de hasta el 14 %, por lo que en mujeres mayores de 65 años experimente un nivel de LDL – C promedio más alto que en los hombres. Por otra parte, en el estudio Framingham / NHS se ha demostrado que en las mujeres un nivel bajo de HDL – C implica mayor riesgo de enfermedad coronaria en comparación con los hombres, demostrando que una elevación del 17 mg/dL en el HDL – C reduce el 40 % de riesgo de desarrollar enfermedad coronaria en mujeres posmenopáusicas 12.

Se han observado disparidades sociodemográficas en la incidencia y los resultados de las ECV entre las mujeres; por ejemplo, la influencia de la raza y etnias, en los cuales se ha observado en la raza negra una mayor tasa de obesidad, inactividad física y alta ingesta de carbohidratos que están en relación con una mayor incidencia de infarto del miocardio y enfermedad coronaria fatal en comparación con la raza blanca. Entre otras disparidades, se ha observado en la raza negra mayor riesgo de presentar fibrilación auricular lo cual conlleva a mayores accidentes cerebrovasculares isquémicos y hemorrágicos, así como en las mujeres gestantes hasta 3.4 veces más probabilidades de morir por complicaciones asociadas al embarazo, específicamente enfermedades hipertensivas del embarazo 13, 14.

Así mismo, se ha descrito que los trastorno hipertensivos del embarazo (THE) se asocian a un envejecimiento cardiovascular acelerado, presentando mayores índices de rigidez arterial y mayor prevalencia de hipertensión crónica de hasta 1.3 veces más de probabilidad, 1.8 veces más de probabilidad de desarrollar enfermedad arterial coronaria, 1.7 veces más probabilidad de desarrollar insuficiencia cardíaca y 2.9 veces más de desarrollar estenosis aórtica en comparación con la gestante que no desarrolló algún THE 15.

Otros determinantes socioeconómicos que afectan negativamente a las mujeres es el racismo, la discriminación y el nivel socioeconómico bajo, que está asociado con tener múltiples empleos, horarios prolongados para poder mantener a sus familias, limitación al acceso a la salud y que finalmente conlleva un mayor estrés y reducción del tiempo para realizar actividad física o asistir a sus citas médicas. Cabe mencionar que las barreras de comunicación (idioma y las diferentes culturas) conducen a una comunicación deficiente entre médico y paciente, lo cual tiene un impacto en la calidad y costos de la atención médica 13, 14.

Conclusión

El diagnóstico temprano es fundamental para mitigar la carga de las ECV en las mujeres; desafortunadamente, como se describió previamente, los síntomas de las ECV pueden presentarse de manera distinta a los hombres, lo cual conlleva un diagnóstico erróneo o un retraso en la intervención. No es sorprendente que las directrices actuales sobre la gravedad de las enfermedades, las dimensiones cardíacas y los umbrales de intervención se desarrollen a partir de ensayos en los que las mujeres están subrepresentadas. Por lo tanto es de gran importancia realizar registros de calidad y protocolos de investigación específicos de género que permiten crear pautas y recomendaciones confiables y efectivas para el diagnóstico e intervención oportuno, así como aumentar la conciencia entre los médicos sobre el tratamiento, insuficiencia y sesgo implícito en las mujeres que están en riesgo o padecen alguna ECV.

Sin conflicto de intereses.

1. Tsao CW, Aday AW, Almarzooq ZI, et al. Heart Disease and Stroke Statistics-2023 Update: A Report From the American Heart Association. 2023 Feb 21;147(8):e622, Circulation. 2023;147(8):e93-e621. doi:10.1161/CIR.0000000000001123
2. Encuesta Nacional de Salud y Nutrición, ENSANUT 2022, Secretaría de Salud e Instituto Nacional de Salud Pública, México. 
3. Vogel B, Acevedo M, Appelman Y, et al. The Lancet women and cardiovascular disease Commission: reducing the global burden by 2030. Lancet. 2021;397(10292):2385-2438. doi:10.1016/S0140-6736(21)00684-X
4. Minissian MB, Mehta PK, Hayes SN, et al. Ischemic Heart Disease in Young Women: JACC Review Topic of the Week. J Am Coll Cardiol. 2022;80(10):1014-1022. doi:10.1016/j.jacc.2022.01.057.
5. Dorien M Kimenai, Anoop S V Shah, David A McAllister, Kuan Ken Lee, Athanasios Tsanas, Steven J R Meex, David J Porteous, Caroline Hayward, Archie Campbell, Naveed Sattar, Nicholas L Mills, Paul Welsh, Sex Differences in Cardiac Troponin I and T and the Prediction of Cardiovascular Events in the General Population, Clinical Chemistry, Volume 67, Issue 10, October 2021, Pages 1351–1360, https://doi.org/10.1093/clinchem/hvab109
6. Norris CM, Yip CYY, Nerenberg KA, et al. State of the Science in Women’s Cardiovascular Disease: A Canadian Perspective on the Influence of Sex and Gender. J Am Heart Assoc. 2020;9(4):e015634. doi:10.1161/JAHA.119.015634.
7. Pepine, C, Ferdinand, K, Shaw, L. et al. Emergence of Nonobstructive Coronary Artery Disease: A Woman’s Problem and Need for Change in Definition on Angiography. J Am Coll Cardiol. 2015 Oct, 66 (17) 1918–1933. https://doi.org/10.1016/j.jacc.2015.08.876.
8. Hahn RT, Clavel MA, Mascherbauer J, Mick SL, Asgar AW, Douglas PS. Sex-Related Factors in Valvular Heart Disease: JACC Focus Seminar 5/7. J Am Coll Cardiol. 2022;79(15):1506-1518. doi:10.1016/j.jacc.2021.08.081.
9. Tschiderer L, Seekircher L, Willeit P, Peters SAE. Assessment of Cardiovascular Risk in Women: Progress so Far and Progress to Come. Int J Womens Health. 2023 Feb 10;15:191-212. doi: 10.2147/IJWH.S364012. PMID: 36798791; PMCID: PMC9926980.
10. Appelros P, Stegmayr B, Terént A. Sex differences in stroke epidemiology: a systematic review. Stroke. 2009;40(4):1082-1090. doi:10.1161/STROKEAHA.108.540781
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12. Shai I, Rimm EB, Hankinson SE, et al. Multivariate assessment of lipid parameters as predictors of coronary heart disease among postmenopausal women: potential implications for clinical guidelines. Circulation. 2004;110(18):2824-2830. doi:10.1161/01.CIR.0000146339.57154.9B
13. Cho, L, Davis, M, Elgendy, I. et al. Summary of Updated Recommendations for Primary Prevention of Cardiovascular Disease in Women: JACC State-of-the-Art Review. J Am Coll Cardiol. 2020 May, 75 (20) 2602–2618. https://doi.org/10.1016/j.jacc.2020.03.060
14. Lindley, K, Aggarwal, N, Briller, J. et al. Socioeconomic Determinants of Health and Cardiovascular Outcomes in Women: JACC Review Topic of the Week. J Am Coll Cardiol. 2021 Nov, 78 (19) 1919–1929. https://doi.org/10.1016/j.jacc.2021.09.011.
15. Honigberg, M, Zekavat, S, Aragam, K. et al. Long-Term Cardiovascular Risk in Women With Hypertension During Pregnancy. J Am Coll Cardiol. 2019 Dec, 74 (22) 2743–2754. https://doi.org/10.1016/j.jacc.2019.09.052
16. Mehta, Puja & Gaignard, Scott & Schwartz, Arielle & Manson, JoAnn. (2022). Traditional and Emerging Sex-Specific Risk Factors for Cardiovascular Disease in Women. Reviews in Cardiovascular Medicine. 23. 288. 10.31083/j.rcm2308288.